ENDODONCIA

• COMO LOGRAR UNA CORRECTA APERTURA CORONARIA

Para el acceso a cámara pulpar utilizaremos fresas de carburo esféricas del # 2, 4 y 6 (figura 1), así como también fresas troncocónicas de carburo y de diamante (figura 2). También es muy útil la fresa endo-z para la rectificación de paredes en piezas posteriores, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimiza el riesgo de cometer alguna perforación en el piso de cámara pulpar (figura 3). Es necesario eliminar caries y obturaciones presentes y utilizar las distintas fresas en los distintos pasos durante la realización de la cavidad de acceso (figura 4). También es muy importante verificar la anatomía de la cámara y conducto radicular en la radiografía preoperatoria para planear el tamaño y la extensión de nuestra apertura.

Se recomienda al alumno realizar este acceso antes de colocar el dique de goma para no perder el eje longitudinal del diente.

Figura 1. Fresas esféricas de carburo y diamantadas para alta y baja rotación.

Incisivo central, lateral y canino superior.

Por lo general el acceso se realiza en el centro de la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente (figuras 5 y 6).

Se inicia con una fresa bola del # 2 o 4 dándole una forma triangular con base incisal y vértice cervical, de esta manera se sigue profundizando hasta entrar en cámara pulpar, dando la sensación de pérdida de resistencia al fresado o caída al vacío. Posteriormente se utiliza una fresa troncocónica o la fresa endo z para rectificación de paredes (figura 7). En el incisivo central y lateral la forma es triangular con base incisal y vértice cervical. Para localizar la entrada del conducto utilizamos el explorador endodóntico DG-16 o una lima tipo K del número 10, 15 o 20 dependiendo del grosor del conducto (consultar al profesor de clínica). En el canino la forma es ovalada en sentido cérvico-incisal (figura 8).

Figura 2. Fresas troncocónicas de carburo (Batt) y diamantadas para alta y baja rotación.

Premolares superiores

El acceso se realiza con una fresa bola de carburo del # 2 o 4, la cual se coloca en el centro de la cara oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se extiende el acceso dándole una forma ovalada en sentido vestíbulo lingual.

Figura 3. Fresa endo-z para la rectificación de paredes en piezas posteriores

De esta manera se sigue profundizando hasta caer en cámara pulpar. Cuando se penetra a cámara pulpar, se debe eliminar todo el techo y posteriormente se utiliza una fresa endo-z (de preferencia) o troncocónica para rectificar las paredes del acceso (figuras 9 y 10).

Figura 4. Utilización de las distintas fresas durante la preparación se la cavidad de acceso.

Se localiza la entrada de los conductos con explorador DG-16 o con limas endodónticas.

Cabe recordar que los primeros premolares tienen dos conductos en un porcentaje de 80 (uno vestibular y otro palatino) aproximadamente, por lo que siempre buscaremos dos conductos en esta pieza dental.

Figura 5. El acceso se realiza en el centro de la cara palatina.

Figura 6. Una vez llegado a la cámara se realiza el desgaste siguiendo el eje longitudinal del diente.

En el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un conducto único, sin embargo existe la posibilidad de encontrar también dos conductos.

Molares superiores

El primer molar presenta tres raíces: dos vestibulares y una palatina. Las vestibulares se denominan mesio-vestibular y disto-vestibular (fig. 11).

Figura 7. Se  utiliza fresa troncocónica para rectificación de paredes

El acceso se realiza en el centro de la cara oclusal utilizando fresas redondas de carburo del número 2, 4 o 6, dependiendo del tamaño de la cámara pulpar, y dándole a este acceso una forma triangular con base vestibular y vértice hacia palatino (figura 12).

.

Figura 8. En el incisivo central y lateral la forma es triangular con base incisal y vértice cervical. En el canino la forma es ovalada en sentido cérvico-incisal

De  esta manera se sigue penetrando hasta caer en cámara pulpar dirigiendo la fresa hacia el conducto palatino, ya que es el más ancho (figura 12). Una vez que se penetró en cámara pulpar, se elimina todo el techo de la cámara pulpar y se rectifican las paredes con una fresa tipo endo-z para no lesionar el piso de cámara pulpar.

Figura 9. El acceso se realiza con fresa bola. Luego se utiliza una fresa endo-z o troncocónica para rectificar las paredes del acceso.

Para localizar la entrada de los conductos, se utiliza el explorador endodóntico DG-16 o limas endodónticas. Es importante recordar que esta pieza dental tiene tres conductos en un 30% aproximadamente, los cuales se denominan conducto mesio-vestibular, conducto disto-vestibular y conducto palatino. Puede tener cuatro conductos en un 70%, por lo que siempre trataremos de localizar ese cuarto conducto, el cual se encuentra ubicado en la raíz mesio-vestibularmente denominaremos conducto mesio-vestibular 2 (MB2) (figura 13).

Figura 10. La forma final de la cavidad de acceso.

El segundo molar superior es parecido en su morfología al primer molar, pero en proporciones más reducidas y con más variantes en cuanto al número y disposición de sus raíces y conductos.

La apertura se hace de la misma manera que el primer molar, aunque de tamaño más reducido, es de forma triangular con base vestibular y vértice en palatino.

Incisivo central y lateral inferior

El acceso se realiza en el centro de la cara lingual con una fresa redonda del número 2 y dándole una forma triangular con base incisal y vértice en cervical (figuras 14 y 15). Se sigue penetrando siguiendo el eje longitudinal del diente hasta penetrar en cámara pulpar, momento en el cual utilizamos el explorador endodóntico para localizar el conducto. Una vez realizado este procedimiento, usamos una fresa troncocónica fina para rectificar las paredes y hacer una extensión incisal. Este diente por su morfología radicular (muy angosto en sentido mesiodistal, puede presentar dos conductos independientes: uno vestibular y otro lingual (figura 16).

Canino inferior

El acceso se hace en el centro de la cara lingual con una fresa redonda número 2 o 4 de forma triangular de base incisal y vértice cervical. También puede presentar dos conductos y hasta dos raíces aunque en porcentajes muy bajos (5%) (Figura 17).

Figura 11, El primer molar presenta tres raíces: dos vestibulares y una palatina.

Primer y segundo premolar inferior

Se realiza el acceso en el centro de la cara oclusal con una fresa redonda del

Figura 12. Cavidad de acceso en molar superior.

número 2 o 4 dándole una forma ovalada, alargada en sentido vestíbulo-lingual (figuras 18 y 19).

Figura 13. Canal MB2

Se hace la penetración siguiendo el eje longitudinal del diente hasta caer en la cámara pulpar. Localizamos la entrada del conducto y posteriormente rectificamos las paredes de nuestro acceso utilizando una fresa troncocónica o una fresa endo-z.

Figura 14. El acceso se realiza en el centro de la cara lingual.

Figura 15. La preparación final tiene forma triangular con base incisal y vértice en cervical.

Primer y segundo molar inferior

El acceso lo realizamos en la cara oclusal y dándole una forma triangular o cuadrangular con la base más amplia hacia mesial. Se utiliza fresa redonda del

Figura 16. Morfología del incisivo central inferior

Figura 17. Preparación final y anatomía del canino inferior.

número 2, 4 o 6 dependiendo del tamaño de la cámara pulpar y se inicia la penetración orientando la fresa ligeramente hacia distal hasta caer en la cámara pulpar.

Enseguida se elimina todo el techo y se rectifican las paredes de la cámara pulpar, para lo cual utilizamos la fresa endo-z, con la cual realizamos un desgaste compensatorio en la pared mesial para que se nos facilite la instrumentación de los conductos mesiales.

La entrada del conducto mesio-vestibular por lo general se encuentra por debajo de la cúspide de este mismo nombre, por lo que extenderemos nuestro acceso hasta dicha cúspide.

Recordemos que el primer molar inferior tiene dos raíces: una mesial y la otra distal. Tiene tres conductos: dos en la raíz mesial, a los cuales denominaremos conducto mesio-vestibular y conducto mesio-lingual y un conducto en la raíz distal.

En un alto porcentaje la raíz distal puede tener dos conductos a los cuales denominaremos conducto disto-vestibular y conducto disto-lingual (figuras  20 y 21).

Figuras 18 y 19. Primer y segundo premolar inferior.

Figuras  20 y 21 Preparación de molares inferiores.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Canalda Salí Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial. Masson.
2. Cohen, Stephen. Vías de la pulpa. 7a edición. Editorial Mosby.
3. ESTRELA, C. “Ciencia Endodóntica”. 1º Ed. español. Artes Médicas Latinoamericana. 2005.
4. Goldberg, I. Soares Fernando. Endodoncia técnica y fundamentos. Editorial Panamericana, 2002.
5. Ingle, J. y Bakland. Endodoncia. 4ª. edición. Editorial Panamericana.
6. Leonardo, Mario Roberto. Tratamiento de conductos radiculares: Principios biológicos. Vol. 1 y 2. Artes Medicas, Sao Paulo. 2005.
7. Mondragón Espinoza, Jaime. Endodoncia. Editorial Panamericana
8. Nello F. Romani, Jaime Carlik, Marizza Massafelli. Atlas de técnicas clínicas endodónticas. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill.
9. STOCK CJR, & Cols. Atlas Colorido e Texto de Endodontia. 2ª Ed. Artes Médicas. 1995.
10. Walton, Richard y M. Torabinejad. Endodoncia en la práctica clínica. 2ª. edición. Editorial Panamericana

______________________________________________________________________

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO ENDODÓNTICO

Antes de efectuar cualquier intervención endodóntica, es necesario contar con un diagnóstico que nos permita conocer cuál es el problema que vamos a enfrentar, y así poder instituir el plan de tratamiento adecuado.

El diagnóstico endodóntico lo realizaremos llevando a cabo un examen clínico y radiográfico, donde tomaremos en cuenta los principales síntomas, por ejemplo: en caso de dolor, tomaremos la frecuencia e intensidad de éste.

También es muy importante saber si ese dolor es provocado o espontáneo. Deberemos realizar una inspección visual intraoral detallada para detectar presencia de caries, obturaciones, puentes, fracturas, abrasión, inflamación de las encías, presencia de fístulas, etc.

Otras pruebas como la palpación y percusión del diente o dientes involucrados nos aportarán datos de mucha importancia para la elaboración de nuestro diagnóstico.

La interpretación de los tests térmicos es también muy importante en la determinación de la afección pulpar o periapical.

La radiografía es un valioso auxiliar, pero no se debe tomar como elemento único de diagnóstico, es decir, sólo se debe utilizar en conjunto con los síntomas y pruebas clínicas.

Para la realización del diagnóstico vamos a proceder a la recolección de signos y síntomas, los cuales vamos a ir anotando de una forma metódica y ordenada en nuestra historia clínica.

El formato para historia clínica que usamos en la Facultad de Odontología de Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción – Campus Itapúa, consta de una parte correspondiente a la historia médica (figura 1) y otra a la historia odontológica (figura 2).

a) Llenado de la historia clínica

Historia médica. Se irán anotando las respuestas correspondientes, en caso de existir o detectar alguna anormalidad, el alumno deberá consultar con el profesor de clínica, por ejemplo si el paciente dice padecer diabetes o fiebre reumática, habrá que ser más minuciosos en la información que nos pueda proporcionar el mismo sobre dichos padecimientos.

Historia odontológica. Para llenar la ficha odontológica se irá haciendo una serie de preguntas al paciente sobre el problema que lo aqueja, por ejemplo ¿cuál es el motivo de su visita? o ¿qué problema tiene?

Una vez que el paciente nos relata sobre su problema principal (por ejemplo: dice sentir punzadas), vamos a guiarlo con una serie de preguntas cuyas respuestas iremos anotando en nuestro expediente, por ejemplo: ¿le duele al frío o al calor? En caso de respuestas afirmativas marcamos en  el cuadro correspondiente, en caso de respuesta negativa, colocaremos una cruz.

A los síntomas que el paciente nos informa que siente y lo explica con sus propias palabras, le denominamos sintomatología subjetiva.

A continuación veremos un Modelo de ficha Odontológica:

UNIVERSIDAD CATÓLICA “NUESTRA SEÑORA DE LA  ASUNCIÓN”

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

SEDE REGIONAL  ITAPÚA - Encarnación- Paraguay

CÁTEDRA DE ENDODONCIA CLÍNICA

ENCARGADO DE CURSO:       Dr. MIGUEL ANGEL IRALA ALMEIDA

ALUMNO…………………………………………………………………Fecha……/……../……

EXPEDIENTE DE SALUD DEL PACIENTE

1.             IDENTIFICACIÓN

Nombre:								Ocupación:
Fecha de nacimiento:        /           /			Género: M5    F5			Edad:               años			Peso:           Kg
Estatura:.        m           cm	Estado civil:				Tipo sanguíneo:
Domicilio:
Teléfono residencial:		Telefono comercial:					Celular:
Referencia / Nombre:				Teléfono:
E-mail:

2. HISTORIAL GENERAL DE SALUD

Nombre del Médico Responsable: ………………………………………………..Teléfono:………………….…………...

2.1.         Condiciones Genéricas

¿Tiene buena salud? Si 5    No5   ¿Está en tratamiento médico? Si 5    No5      ¿Qué motivo?.................................. ¿Está tomando algún medicamento? Si 5    No5    ¿Cuál?......................... ¿Qué motivo?............................................... ¿Tiene alergia a algún medicamento? Si 5    No5   ¿Cuál?............................................................................................... ¿Ha estado ingresado en el hospital en los últimos años?  Si 5    No5   ¿Qué motivo? ………………………………. Fecha del último examen médico:……../………/……….. Presión sanguínea: ……………………………..………………………… ¿Ha sido operado alguna vez?  Si 5    No5     ¿Qué motivo? ………..........................……..

2.1.1.       Hábitos Presentes

¿Es fumador? Si 5    No5    ¿Hace cuántos años?................... ¿Cuántos cigarrillos fuma por día?.................................. ¿Ingiere regularmente bebida alcohólica?  Si 5    No5    ¿Cuál?..................... Cantidad por día……………….….litros Otros hábitos:………………… ¿Usa drogas?  Si 5    No5  ¿Cuál?............................. ¿Es dependiente?  Si 5    No5

2.2. Condiciones de los Sistemas Orgánicos. ¿Tiene o ha tenido alguno de estos  problemas?

A. Sistema Cardiovascular (Hematológico) 5 Problema cardíaco 5 Cirugía 5 Infarto 5 Presión sanguínea: 5alta  (hipertensión)                                      5baja (hipotensión) 5 Insuficiencia cardiaca 5 Marca paso 5 Soplo 5 Angina de pecho 5 Válvula 5 Fiebre reumática	5 Falta de aire/Dolor en pecho: 5en ejercicio                                                           5 Cuando está nervioso 5 Hinchazón en las articulaciones 5 Arteriosclerosis 5 Estructura del cuerpo queda azulada (morada) 5 Enfermedad de Chagas 5 Alteración en el colesterol/triglicérido 5 Hemorragia frecuente 5 Anemia 5 Leucemia 5 Problemas sanguíneos 5 Hemofilia
B. Sistema Neurológico 5 Adormecimiento (hormigueo) 5 Pérdida de memoria 5 Epilepsia 5 Desmayo/Convulsión 5 Dolores de cabeza frecuentes (jaquecas)	5 Mareos 5 Distúrbios nerviosos 5 Medicamentos: 5 Anticonvulsivos,                                 5 Tranquilizantes 5 Otros………………… 5 Neuralgias
C. Sistema Respiratorio 5 Bronquitis 5 Asma	5 Tuberculosis 5 Expectoración  5 pequeña, 5 mucha,                               5 con pus, sangre
D. Sistema Gastroenterológico 5 Úlcera (quemadura, acidez estomacal) 5 Gastritis 5 Náusea (mala digestión)     5 Falta de apetito Reflujo 5 Dolores en el estómago 5 Hepatitis (tipo )………….	5 Problemas en el hígado 5 Ictericia 5 Dolor Abdominal 5 Intestino preso (Diarrea Frecuente) 5 Hemorroides
E. Sistema Endocrino Diabetes 5 Tiene mucha sed 5 Está adelgazando   5 engordando 5 Alimentación (Apetito) 5 Calor   5 Frío (fuera de lo normal) 5 Come en exceso	5 Se despierta por la noche para orinar (más que lo normal) 5 Dieta para adelgazar 5 Glándulas 5 tiroides, 5 hipófisis,                        5 Páncreas,  5 suprarrenal. 5 Disturbios hormonales
F. Sistema Urinario 5  Problemas urinarios (dolor / infección)	5 Orina en exceso
G. Sistema Músculo esquelético 5 Problemas músculo esqueléticos 5 Dolores musculares	5 Problemas en los huesos (osteoporosis) 5 Reumatismo artritis reumatoide)
H Oftalmología / otorrinolaringología 5 Gafas 5 Inflamación en los ojos 5 Dificultad para leer 5 Vista cansada 5 Visión doble (diplopía) 5 Lagrimeo anormal 5 Conjuntivitis 5 Glaucoma	5 Catarata 5 Problemas en los oídos 5 Sordez 5 Obstrucción nasal 5 Secreción nasal frecuente 5 Sinusitis 5 Infección de garganta frecuente (Amigdalitis) 5 Adenoide
I Condición social 5 Preocupaciones 5 Trabajo excesivo 5 Está sin trabajo	5 Cansancio frecuente 5 Problemas en los oídos 5 Falta de ocio
J. Enfermedades Infecciosas 5 Tuberculosis 5 Sarampión 5 Varicela 5 Rubéola 5 SIDA	5 Sífilis 5 Papera 5 Herpes 5 Otras………………………………………

Declaro que todos los datos proporcionados son verdaderos.

Autorización Para Tratamiento

1.    Mediante la siguiente autorizo al profesional, ………………………………………………………………………………… y/o cualquier otro agente autorizado,  y a los asistentes que escoja, para tratar el (los) trastorno(s) siguiente(s):

2.    Se me ha(n) explicado el (los) procedimiento(s) necesario(s) para tratar el (los) trastorno(s), y comprendo la naturaleza del procedimiento, que será: …………………………………………………………………………………

3.    Me han informado de otros métodos de tratamiento posibles, e incluso de las consecuencias de la falta de tratamiento.

4.    Se  me ha explicado que cualquier plan o procedimiento tera­péutico conlleva determinados riesgos.

5.    Me han explicado y comprendo que no se me garantiza ni asegura un resultado perfecto, y que no sería posible dar esas garantías.

6.    Me han dado oportunidad de preguntar lo referente al tipo de tratamiento, los riesgos inherentes y las alternativas tera­péuticas.

7.    Esta forma de autorización no incluye todo lo que comentamos el profesional y yo respecto al tratamiento propuesto.

                                                                    ...................................................................

Firma del paciente o Responsable. C.I. Nº …………….……

   Figura 1. Ficha de historia médica del paciente

Cuando nosotros queremos reproducir los síntomas a través de pruebas como las térmicas, percusión, palpación, etc., le llamamos a estos síntomas que nosotros reproducimos sintomatología objetiva

b) Cómo realizar las pruebas diagnósticas principales

Podremos auxiliarnos con pruebas diagnósticas como la percusión, palpación y los tests térmicos.

La percusión la podemos llevar a cabo golpeando el diente afectado y los dientes contiguos de una manera muy suave, en sentido vertical y horizontal (figura 3). En caso de obtener respuesta positiva, es decir, que exista dolor a la percusión, nos indicará que existe un ligamento periodontal inflamado y anotaremos este dato en nuestra historia clínica.

Continuación de la ficha odontológica................

3. HISTORIAL ODONTOLÓGICO

3.1.         Anamnesis (Análisis subjetivo / Técnica del Interrogatorio

A. QUEJA PRINCIPAL ………………………….……………………………………………………

¿Qué le llevó a buscar el tratamiento?..............................................................................................

¿Ya ha tenido reacción a la anestesia dentaria? Si 5    No5   

¿Ya ha tenido trauma a tratamiento médico-dentario? Si 5    No5   

¿Dónde se localiza el dolor?  …………………… ¿Cómo aparece el dolor?....................................

¿Qué factor estimula o atenúa el dolor? ……………………… ¿Cuál la frecuencia del dolor?...................  ¿Hace cuánto tiempo apareció el dolor? …………………….¿Cuál la intensidad del dolor? ………...…………………

¿Ya ha hecho tratamiento endodóntico? Si 5    No5                       ¿Ya ha tenido traumatismo dentario? Si 5    No5   

¿Cuál su expectativa ante el tratamiento que se va a realizar?………………

¿Qué diente o región le está molestando? ………………………………………………………

B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR / DIENTE

SEDE SURGIMIENTO DURACIÓN FRECUENCIA INTENSIDAD (Cuantificación 1 Al 10)

5 LOCALIZADO 5 PROVOCADO 5 CORTO 5  INTERMITENTE 5 LEVE (0-3)

5 DIFUSO 5 ESPONTÁNEO 5LARGO 5CONTINUO 5 MODERADO (4-7)   5 SEVERO (8-10)

3.2.         Análisis Físico (Técnica de la Exploración)

A. INSPECCIÓN (Observación Visual)

Tejidos duros: Diente:……………………………………………….Región:……………………

ESTRUCTURA DENTARIA	5 ÍNTEGRA	5 CARIADA	5 RESTAURADA	5 FRACTURADA
COLORACIÓN DENTARIA	5 NORMAL	5MODIFICADA
COLORACIÓN TISULAR	5 NORMAL	5 MODIFICADA
EDEMA	5 LOCAL	5 DIFUSO
FÍSTULA	5 MUCOSA	5 CUTÁNEA	5 INTRABUCAL	5 EXTRABUCAL

Tejidos blandos

Independiente de la queja principal, el paciente deberá ser rutinariamente evaluado cuanto a la integridad de los tejidos bucales a través de un análisis físico cuidadoso, sistemático y completo. Tiene la finalidad de detectar, de una forma general, cualquier alteración del modelo de normalidad que pueda estar presente, independiente de la sintomatología. Estas alteraciones deberán ser evaluadas en relación con su localización, tamaño, color, consistencia, forma clínica de presentación, inserción del tejido, movilidad, linfadenopatía regional, disturbios oclusales, análisis de la ATM.

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………

B. EXPLORACIÓN

CARIES (PROFUNDIDAD) MATERIAL PROTECTOR MATERIAL RESTAURADOR DESGASTE TRAUMA BOLSA PERIODONTAL HIGIENE

5 Rasa 5 Ausente 5 Amalgama 5 Erosión 5 Esmalte 5 Ausente 5 Buena

5 Media 5 Presente 5 Resina 5 Abrasión 5 Esmalte/dentina 5 Presente 5 Regular

5 Profunda 5 Tipo:………………… 5 Otros:……………….. 5 Atrición 5 Esmalte/dentina/pulpa 5 Profundidad:………… 5 Mala

C. PALPACIÓN / PERCUSIÓN

CORONARIA PERIAPICAL EDEMA MOVILIDAD § Vertical § Horizontal ATM ABERTURA DE LA BOCA DESVÍO DE LA LÍNEA MEDIANA

5 Presencia de dolor 5 Presencia de dolor 5 En evolución 5 Ausente 5 Ausencia de dolor 5 Ausencia de dolor 5 Ausencia de dolor 5 Ausencia de dolor 5 Sí

5 Ausencia de dolor 5 Ausencia de dolor 5 Evolucionado 5 Presente 5 Presencia de dolor 5 Presencia de dolor 5 Presencia de dolor 5 Presencia de dolor 5 No

3.3. Análisis de vitalidad pulpar (Técnica de estímulo del dolor)

PRUEBAS TÉRMICAS § Frío (Gas refrigerante / Nieve carbónica) § Calor (Gutapercha caliente) PRUEBA ELÉCTRICA PRUEBA MECÁNICA (CAVIDAD) PRUEBA DE ANESTESIA

5 Alivio 5 Alivio 5 Alivio 5 Presencia del dolor 5 Presencia de dolor

5 Estímulo 5 Estímulo 5 Estímulo 5 Ausencia de dolor 5 Ausencia de dolor

3.4. Análisis del aspecto radiográfico (Cámara/Periápice/ Conducto/s: Principal (P), MV, DV, PA, Etc.)

CÁMARA PULPAR	CONDUCTO RADICULAR / Canal/es		REGIÓN PERIAPICAL
5 Normal Amplia 5 Estrecha 5 Calcificada 5 Cálculo 5 Obturada 5 Cariada 5 Ausente 5 Destruida	5 Normal Amplio 5 Estrecho 5 Reabsorción interna 5 Reabsorción externa 5 Obturado totalmente 5 Obturado parcialmente 5 Rizogénesis Incompleta 5 Osteosclerosis	…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………	5 Espacio de la conexión periodontal normal 5 Espacio de la conexión periodontal extendido 5 Hipercementosis 5 Reabsorción ósea periapical 5 Rarefacción ósea difusa 5 Rarefacción ósea circunscrita 5 Osteítis condensante

Observaciones:……………………………………………………………………..……………….………………………………………………………………………………………………………....................................

4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO PROBABLE

PULPA NORMAL	PULPITIS REVERSIBLE	PULPITIS IRREVERSIBLE	PULPA MORTIFICADA	LESIÓN PERIAPICAL
5 Motivo Protético 5 Motivo estético	5 Herida pulpar 5 Proceso inflamatorio incipiente	5 Pulpitis Aguda 5 Pulpitis aguda Abscedada 5 Pulpitis crónica ulcerada 5 Pulpitis hiperplásica	5 Necrosis pulpar 5 Gangrena pulpar	5 Periodontitis apical aguda 5 Absceso dento-alveolar agudo: 5 Fase Inicial 5 En Evolución, 5 Evolucionado 5 Absceso crónico (Fístula) 5 Quiste (probable) 5 Granuloma (probable) 5 Reagudización de procesos crónicos 5 Cicatriz apical
5 Fracaso de Tratamiento Anterior		5 Iatrogenia	5 Otros:...........................................

5.             PLAN DE TRATAMIENTO

5 Tratamiento de caries profunda	5 Biopulpectomía parcial	5 Retratamiento
5 Protección  pulpar indirecta	5 Biopulpectomía total	5 Cirugía Paraendodóntica
5 Protección  pulpar directa	5 Necropulpectomía	5 Control Clínico Radiográfico
5 Extirpación intencional	5 Apexogénesis	5 Derivar a ……………………….
5 Pulpotomía	5 Apexificación	5 Otros: ……………………………

CONTROL DOCENTE

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….....

Figura 2. Ficha del historial odontológico del paciente

Figura 3. La percusión se realiza primero con el dedo luego con el mango del espejo

La palpación la realizaremos tocando el fondo de saco del área afectada, y también se recomienda tocar el fondo de surco del área opuesta para percibir si existe alguna diferencia (figura 4).

También realizaremos la palpación por el área palatina (dientes superiores) o lingual (dientes inferiores). En caso de existir dolor a la palpación o percibir alguna inflamación, lo registramos en nuestra historia clínica. Por lo general pudiera indicarnos la extensión periapical de un problema pulpar.

Figura 4. Palpación del fondo de surco

La prueba térmica al frío se realiza aplicando refrigerante como por ejemplo: el Endo-Ice^TM  o Endo Frost^TM (figura 5), sobre un cotonete y éste se lleva a la superficie del diente o dientes que se quieran testar dejándolo por unos segundos para ver si existe respuesta o no (figura 6). Las pruebas térmicas nos sirven para comprobar si existe o no vitalidad pulpar. La respuesta puede ser de dolor que se quita al retirar el estímulo, dolor que se queda aun retirando el estímulo y/o ausencia de respuesta.

 Figura 5. Endo-Ice^TM o Endo Frost^TM

Las pruebas eléctricas nos sirven también para detectar vitalidad o sensibilidad pulpar. Se realiza con un pulpómetro o vitalómetro (figura 7) y aplicando la parte activa de  éste sobre la superficie del diente, debiendo existir, entre el diente y el electrodo, algún conductor de corriente como dentífrico  o gel de flúor (figura 8).

 Figura 6. Aplicación del Endo-Ice^TM  o Endo Frost^TM. A) Con cotonete; B con bolita de algodón.

La prueba al calor se puede realizar calentando una barrita de gutapercha y colocándola sobre la superficie del diente, untando vaselina entre la superficie del  diente y la gutapercha para evitar que la gutapercha se pegue al diente y producir una quemadura (figura 9). También esta prueba nos sirve para detectar vitalidad pulpar.

NOTA: Si aplicamos la prueba al frío y con esta prueba consideramos haber obtenido el dato buscado de una manera clara, ya no es necesario aplicar las otras pruebas de vitalidad.

Figura 7. Aparato para  pruebas eléctricas  Pulp Tester® (Denjoy Dental Co., Ltd.) y escáner pulpar Vitality Scanner® 2006 (Sybronendo)

Figura 8. Aislamiento con dentífrico y gel de flúor para pruebas eléctricas 

c) Examen radiográfico

La obtención de radiografías de buena calidad es de suma importancia para el diagnóstico y tratamiento endodóntico, por lo que deberán ser reveladas, fijadas, lavadas y secadas adecuadamente antes de mostrarla al profesor.

 Figura 9. La prueba al calor se realiza con barra de gutapercha (A)  no con cono de gutapercha (B).

Para obtener radiografías con la menor distorsión posible, se utilizarán las técnicas de la bisectriz o técnica del paralelismo dependiendo del caso (figs 10 y 11).

Figura 10. . Posicionadores radiográficos de dientes Anteriores y posteriores, para la técnica del paralelismo. Toma radiográfica con posicionadores.

 Figura 11. Tecnica de la Bisectriz.

En cuanto a la angulación horizontal, se deberán tomar en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para de esta manera disociar los conductos que aparecen superpuestos como por ejemplo el primer premolar superior que tiene un conducto vestibular y otro palatino (figura 12).

La colocación de la placa radiográfica en el paciente siempre se deberá hacer con una pinza porta agujas o de mosquito o algún otro dispositivo para radiografías (figura 13).

La toma de radiografías en pacientes que tienen colocado el dique de hule, dificulta en ocasiones la colocación de manera correcta de la placa, en estos casos deberá desalojarse el arco portadique del hule y de esta manera tener mayor visibilidad para el posicionamiento correcto de la placa radiográfica.

Figura 12. Angulación horizontal, en sentido ortorradial, mesiorradial o distorradial para disociar los conductos superpuestos.

Figura 13. Porta películas de rayos X para posicionar en la boca del paciente

NOTA: no detener la película con el dedo.

d) Emisión del diagnóstico

Una vez que el alumno haya analizado los datos recopilados en la historia clínica, así como también la radiografía inicial, tratará de correlacionar los datos clínicos y radiográficos, con las diferentes alteraciones pulpares o periapicales y emitir su diagnóstico, el cual será consultado con el profesor de clínica y con él deberá discutir en caso de existir dudas.

Alteraciones pulpares:

-   Pulpitis reversible

-   Pulpitis irreversible

a)    Aguda (sintomática)

b)    Crónica (asintomática)

-   Pulpitis hiperplásica (pólipo pulpar)

-   Reabsorción dentinaria interna

-   Calcificación pulpar

-   Necrosis pulpar

Alteraciones periapicales:

- Periodontitis apical aguda

- Absceso alveolar agudo

- Periodontitis apical crónica

- Absceso alveolar crónico.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. . Canalda Salí Carlos, Esteban Brau Aguade. Endodoncia. Técnicas clínicas y bases científicas. Editorial. Masson.
2. . Cohen, Stephen. Vías de la pulpa. 7a edición. Editorial Mosby.
3. , ESTRELA, C. “Ciencia Endodóntica”. 1º Ed. español. Artes Médicas Latinoamericana. 2005.
4. . Goldberg, I. Soares Fernando. Endodoncia técnica y fundamentos. Editorial Panamericana, 2002.
5. Ingle, J. y Bakland. Endodoncia. 4ª. edición. Editorial Panamericana.
6. . Leonardo, Mario Roberto. Tratamiento de conductos radiculares: Principios biológicos. Vol. 1 y 2. Artes Medicas, Sao Paulo. 2005.
7. . Mondragón Espinoza, Jaime. Endodoncia. Editorial Panamericana
8. . Nello F. Romani, Jaime Carlik, Marizza Massafelli. Atlas de técnicas clínicas endodónticas. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill.
9. . STOCK CJR, & Cols. Atlas Colorido e Texto de Endodontia. 2ª Ed. Artes Médicas. 1995.
10. . Walton, Richard y M. Torabinejad. Endodoncia en la práctica clínica. 2ª. edición. Editorial Panamericana.

________________________________________

Comparación del sistema de riego Endovac con riego convencional para la remoción de la capa de barrillo  intraconducto: un estudio in vitro

Mohan Abarajithan, MDS,a Sonal Dham, BDS,b Natanasabapathy Velmurugan, MDS,c

Denzil Valerian-Albuquerque, BDS,d Suma Ballal, MDS,e and

Hemamalathi Senthilkumar, MDS,f Chennai, India

DEPARTMENT OF CONSERVATIVE DENTISTRY AND ENDODONTICS, MEENAKSHI AMMAL DENTAL COLLEGE AND HOSPITAL

Objetivo. Este estudio comparativo evaluó la eficacia del sistema de irrigación Endovac con aguja convencional en la remoción de capa residual del conducto radicular. 

Diseño del estudio. Treinta incisivos centrales superiores permanentes fueron divididos en 3 grupos de 10 dientes cada una. En el grupo I, los dientes fueron instrumentados y e irrigados mediante riego convencional con aguja de riego de calibre 27. En el grupo II, el riego se realizó mediante el sistema de riego Endovac. En el grupo III (control negativo), la preparación quimio-mecánico se realizó con solución salina. Evaluación con microscopio electrónico de barrido se llevó a cabo para la evaluación de la remoción del barro dentinario en los tercios coronal, medio y apical. 

Resultados. Los datos fueron analizados utilizando el test post hoc y Kruskal-Wallis para la significación de p < 0.05. Diferencia estadísticamente significativa hubo entre los 2 grupos de prueba en la remoción del barro dentinario en el tercio apical (3 mm) del canal de la raíz, aunque no se observaron diferencias significativas en los tercios coronal y medio. La remoción del barro dentinario más eficiente se observó en el grupo II (Endovac) en comparación con otros grupos (P< 0.05). 

Conclusiones. El estudio mostró la eliminación mucho mejor de la capa residual del tercio apical del conducto radicular con Endovac en comparación con el riego de agujas convencionales. 

Desbridamiento minucioso es fundamental para el éxito a largo plazo en el tratamiento de conducto. Instrumentación con técnicas manuales y giratorias producen una capa irregular, granular y amorfa que cubre la dentina del conducto radicular, conocida como capa de barrillo. Cobankara et al¹ demostraron que la presencia de la capa de barrillo puede influir negativamente en el sellado coronal y apical del conducto radicular de dientes tratados. La eliminación de la capa de barrillo se recomienda, porque da lugar a una desinfección más profunda de los conductos radiculares y garantizaría una mejor adaptación entre los materiales de obturación y las paredes del canal. 

Instrumentación manual y/o rotatoria, junto con la irrigación con aguja no es efectiva para desbridar todo el canal de la raíz.^{2, 3} Por otra parte, las complejidades en el tercio apical del conducto radicular es un desafío clínico para el desbridamiento completo.⁴ La irrigación es una parte esencial del desbridamiento del conducto , ya que permite una limpieza más allá de lo que puede lograrse mediante la instrumentación del conducto radicular solo.⁵ La eficacia mecánica y química del sistema de suministro de irrigación depende de su capacidad para ofrecer a los irrigantes al tercio apical y regiones no instrumentadas del espacio del conducto. También debe tener la capacidad de crear una fuerte corriente para llevar los desechos fuera de la pared del canal.⁶ El sistema Endovac se introdujo (Discus Dental, Culver City, CA, EE.UU.) en 2007 y fue diseñado para suministrar irrigantes con seguridad en la porción apical  de los conductos radiculares. El dispositivo consta de una punta de suministro/evacuación que se adjunta a una jeringa que contiene el irrigante y conectado al la aspirador de de alta velocidad de la silla dental. Usando una combinación de una macro y micro cánula conectada al dispositivo de aspiración, la irrigación se introduce en la cámara de la pulpa que se aspira por la presión negativa por el canal en la punta de la cánula y se retira a través de una manguera de succión coronalmente posicionado. La medida de 0,32 mm de diámetro, de la micro cánula permite ser colocada a la longitud de trabajo siempre y cuando el canal está preparado a un tamaño mínimo de ISO 35. Estudios recientes han demostrado resultados prometedores del sistema de riego Endovac en comparación con la jeringa convencional con respecto a la remoción de escombros, la extrusión de irrigación, y la eficacia antimicrobiana. ^9.7 Sin embargo, ningún estudio ha comparado la eficacia de la eliminación de la capa de barrillo de Endovac con la técnica de irrigación de la aguja con jeringa. Por lo tanto, el propósito del presente estudio fue comparar la eficacia de la eliminación de la capa de barrillo del Endovac con irrigación a jeringa en los distintos niveles en la dentina radicular. 

MATERIAL Y MÉTODO

Treinta incisivos centrales superiores permanentes recién extraídos de seres humanos con ápices maduros intactos fueron utilizados para la evaluación. Todos los dientes tenían sus raíces individuales con un solo canal, lo cual fue confirmado con varias radiografías anguladas. Todos los dientes carecían de caries, grietas, tratamientos de endodoncia, y restauraciones. Los dientes fueron almacenados en solución de timol al 2% a temperatura ambiente hasta su uso. El acceso endodóntico se logró y los canales se negociaron con una lima K tamaño ISO 15 (Mani, Tochigi, Japón) hasta que la punta apareció a través del foramen apical. La longitud de trabajo se estableció 1 mm por debajo de la longitud en la punta de la lima que apareció más allá del ápice. Las muestras fueron divididas aleatoriamente en tres grupos de 10 dientes cada una basado en el sistema de suministro de irrigación y el irrigante utilizados. 

 Grupo I, la porción coronal del canal fue abierto con taladros Gates-Glidden números 1 a 3. Los conductos radiculares fueron instrumentados en una secuencia stepback con lima K de hasta un tamaño de lima maestra apical # 60. Para asegurar la permeabilidad, la recapitulación se hizo a la longitud de trabajo estimada. Un mililitro de hipoclorito de sodio al 2.5% se utilizó para el riego del canal después de cada instrumento. Con una aguja de calibre 27 colocada a 1 mm de la longitud de trabajo durante el riego, la punta de la aguja se movió constantemente (1-2 mm) en una dirección corono-apical. Después de la instrumentación con el tamaño de lima  maestra apical # 60 se realizó stepback hasta el tamaño ISO 100, irrigación final se realizó con 9,0 ml de hipoclorito de sodio 2,5% seguido de 9,0 ml de EDTA al 17% y un enjuague final con 9,0 ml de solución salina. 

En el grupo II, el riego con Endovac comenzó después del uso de taladros Gates-Glidden. Mientras que las fresas de Gates-Glidden se estaban utilizando, la punta de suministro/evacuación Endovac se colocó por encima de la abertura de acceso para ofrecer y evacuar constantemente hipoclorito de sodio  2,5% (Usado como solución de trabajo). Un mililitro de hipoclorito de sodio se utilizó para reponer la irrigación en la cámara pulpar después de cada instrumento. Después de alcanzar la longitud de trabajo con la lima  maestra apical, macro-irrigación del conducto con 1 mL de hipoclorito de sodio se llevó a cabo. Esto se hizo mediante el uso de la punta de suministro/evacuación Endovac, mientras que la macro-cánula fue movida constantemente hacia arriba y abajo en el canal desde el punto donde comienza a ajustarse a un punto justo por debajo del orificio de entrada del canal. Esto fue seguido por irrigación  por medio de la micro cánula colocada a 1 mm de la longitud de trabajo con 9,0 ml de hipoclorito de sodio 2,5%, 9,0 ml de EDTA, y un lavado final con 9,0 ml de solución salina. 

En el grupo III, fue seguido como el mismo protocolo instrumentación que en el grupo I, pero sólo solución salina fue utilizada como irrigante. 

Después de la amputación de la corona en la unión cemento-esmalte, ranuras longitudinales se cortaron en las superficies mesial y distal de las raíces con un disco de diamante bajo riego continuo de agua sin penetrar en el canal. Las raíces se dividieron luego en sentido longitudinal con un alicate de corte. Uno de los lados de cada canal fue elegido al azar para evaluación de microscopio electrónico de barrido (SEM). Después del secado con aire, las muestras fueron montadas con adhesivo conductivo en bases de metal, recubierto con oro por pulverización catódica, y observadas en un SEM (5800 LV; Jeol, Tokio, Japón) en un modo normal de vacío. Inicialmente, las muestras fueron vistos bajo SEM a un menor aumento para  identificar las áreas representativas (coronal, medio y apical) del conducto radicular, tras lo cual cada área se observa bajo un aumento mayor para la evaluación de la remoción del barro dentinario. 

Cada área representativa se obtuvo de tres puntos diferentes al azar, y un valor medio fue obtenido. La evaluación fue realizada por dos evaluadores cegados. La fiabilidad Intra-examinador e inter-examinador de la evaluación SEM se comprobó mediante la prueba de kappa. Microfotografías SEM de las 3 áreas aleatoria representativa se obtuvieron con un aumento de X5000 (Fig. 1). La eficacia de la remoción del barro dentinario se evaluó de acuerdo con los criterios propuestos por Sadr-Lahijani et al10: 1, túbulos dentinarios completamente abierto, 2, >50% de los túbulos dentinarios abiertos, 3, <50% de los túbulos dentinarios abiertos, 4, casi la totalidad de los túbulos dentinarios cubierto con capa de barrillo. 

Las puntuaciones promedio registradas (Tabla I) fueron analizadas por significación estadística de (P > 0.05) entre y dentro de los grupos mediante el uso de las pruebas post hoc y de Kruskal-Wallis. 

Tabla I. Análisis inter-grupo de la remoción de la capa  de barro en los tercios coronal, medio y apical

RESULTADOS 

Resultados de la prueba Kappa, con una significancia de 0,5, mostraron el buen acuerdo inter-examinador e intra-examinador, con los valores ≥0,9 para los diferentes grupos. La Tabla I muestra los puntajes obtenidos para la remoción del barro dentinario con los sistemas de riego diferentes. Grupo I (riego jeringa convencional) y grupo II (Endovac) obtuvieron mejores resultados que el grupo III (control negativo) en todos los niveles de la dentina radicular. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo I (riego jeringa convencional) y grupo II (Endovac) en los 3 mm apical del conducto radicular (P < 0.05), aunque tercio coronal y medio no mostraron diferencias significativas (P > 0.05). Grupo II (Endovac) dio el mejor resultado en la eliminación de la capa de barrillo del tercio apical del conducto radicular, mientras que el grupo III (control negativo) mostraron los peores resultados en todos los niveles de la dentina radicular. Análisis intra-grupo (Tabla II) no mostró diferencias significativas en la remoción del barro dentinario entre los tercios coronal y medio en los dos grupos de prueba (grupo I y grupo II; P > 0,05). Sin embargo, se observaron diferencias significativas entre los tercios coronal y apical, y entre los tercios medios y apical, con ninguno de los sistemas de riego que mostraron la extirpación completa de la capa de barrillo (P > .05). Imágenes SEM representativas de los tercios coronal, medio y apical de los 3 grupos se muestran en la figura. 1.

DISCUSIÓN 

Riego con jeringa sigue siendo un método ampliamente aceptado para el suministro de irrigación. Puede ser eficaz en la limpieza del tercio coronal de los conductos radiculares, pero no pueden limpiar el tercio apical, ya que el suministro predecible de irrigación a la longitud de trabajo con la irrigación aspiración podría no ser obtenida.^{11, 12} Esto se debe a que la irrigación puede progresar sólo 1 mm más allá de la punta de la aguja.⁴ Baja presión positiva para el suministro  de la solución de irrigación no permite a la irrigación llegar cerca de la longitud de trabajo. Sin embargo, la mayor presión positiva y la colocación de la aguja cerca de la longitud de trabajo podría aumentar la probabilidad de extrusión de irrigación hacia periapical. Por otra parte, en el escenario clínico, ya que la raíz está encerrada dentro de la cavidad ósea, el canal de la raíz se comporta como un canal cerrado. Esto se traduce en atrapamiento de gas en su extremo cerrado, que produce el efecto bloqueo de vapor¹³ que impide a la irrigación llegar efectivamente a la longitud de trabajo. Este fenómeno puede ser superado por el uso del sistemas de riego dinámico, ya que evita que quede aire atrapado por el suministro continuo de irrigante frescos suministrado por la presión negativa a la longitud de trabajo. 

Fig. 1. Microscopía electrónica de barrido (SEM) las imágenes de (A) coronal (B) medio, y (C) tercios apical (I) grupo I (el riego jeringa convencional), (II) grupo II (Endovac), y (III)  grupo III (control negativo). 

En comparación con el riego de agujas y jeringas, la activación hidrodinámica de la irrigación alternando la presión, tales como los sistemas de Rinsendo y Endovac ha demostrado ser más eficaz para el desbridamiento profunda de la raíz del canal.¹⁴ Este método permite la entrega de la irrigación a la longitud de trabajo, permitiendo el reflujo de la irrigación  y el desplazamiento de los residuos hacia coronal sin traspaso involuntaria de la irrigación en la región  periapical.¹⁵ Endovac ha demostrado ser un método de control eficaz de para entregar la irrigación en el tercio apical del sistema de canales. ^7,8,16 Heilborn y cols.¹⁷ han demostrado que Endovac logró una mejor limpieza del conducto radicular en el tercio apical con menos tiempo de exposición (150 s) que el requerido con el tradicional riego a presión positiva. Parente et al.18 demostraron que la irrigación apical a presión negativa (Endovac) fue un método eficaz para superar los desafíos de la dinámica de fluidos inherentes en los sistemas de canal cerrado. Rinsendo ha mostrado una mayor profundidad de penetración de la irrigación en la dentina circumpulpar de la sección radicular en comparación con el riego jeringa convencional;¹⁴ también mostraron una mayor extrusión de irrigación periapicalmente.⁸ Otros sistemas de agitación han sido desarrollados para una colocación más eficaz de irrigación, incluso con ayuda de máquinas de agitación (Sonics, ultrasonido, cepillos rotatorios, y sistema de riego Quantec E) y la agitación manual usando punta de guta-percha bien ajustada.¹⁵ Recientemente, Bronnec et al.¹⁹ en un estudio ex vivo mostraron 100% de penetración de la irrigación usando irrigación manual activa con punta de gutapercha bien ajustada. Sin embargo, Desai y Himel⁸ en un estudio in vitro comparando la seguridad de los diferentes sistemas de riego, tales como manuales, sonic, ultrasonidos, Rinsendo y Endovac no informó extrusión de irrigación con el uso del sistema de riego Endovac. Por lo tanto, teniendo en cuenta la eficacia del sistema de riego 

en la producción de canales limpio y, al mismo tiempo evitar la extrusión periapical de irrigación, Endovac parece ser un sistema de entrega prometedor. 

En el presente estudio, volúmenes iguales (9,0 ml) de hipoclorito de sodio al 2.5% y el 17% EDTA se utilizó en la longitud de trabajo. Esta combinación es el régimen estándar aceptado para el riego de desbridamiento y desinfección del conducto radicular según lo propuesto por Zehnder et al.²⁰ incisivos centrales se ampliaron a 60 utilizando la técnica de MAF stepback con hipoclorito de sodio como una solución de trabajo entre los instrumentos. Estudios anteriores han demostrado que la eficacia del desbridamiento del canal y el flujo de irrigación son mejorados cuando es mayor la preparación del tamaño apical y la conicidad.²¹ Brunson et al.²² han demostrado también un aumento del 44% en el volumen de irrigación con Endovac, en el tercio apical del conducto radicular, cuando los canales fueron ampliados de ISO N º 35 (según lo recomendado por los fabricantes) a ISO # 40. 

Por lo tanto, en el presente estudio, la preparación de tamaño apical se estandarizó al tamaño ISO 60 para mejorar el flujo de irrigación en el tercio apical del conducto radicular. Los resultados, sin embargo, no se pueden generalizar a los dientes con un diámetro de raíz más pequeña y/o conductos curvos. 

Los resultados del presente estudio mostraron una mayor eficacia de Endovac en comparación con la aguja de irrigación en los 3 mm apical del conducto radicular. Aunque el mismo volumen de EDTA se utilizó en ambos grupos, la remoción del barro dentinario más eficiente en el grupo Endovac puede ser debido a la turbulencia creada con la ayuda de la presión negativa con el sistema de Endovac. Además, la dirección del flujo del fluido es de la corona a apical en el caso de Endovac, y es desde el plano apical a coronal en caso de riego con agujas convencionales. 

Además, Endovac tiene la capacidad de ofrecer la solución de riego en la longitud de trabajo con mínimas posibilidades de extrusión periapical. Mejor acción de limpieza mecánica de la irrigación se logra con Endovac debido a que la irrigación puede ser introducida en el canal de la raíz con la presión. Endovac evita que quede aire atrapado, por el suministro continuo de irrigación frescos, entregados por la presión negativa a la longitud de trabajo. Además, a medida que aumenta el tamaño apical, existe menor posibilidad que  los agujeros de la micro cánula entre en contacto con la pared del conducto radicular y se bloquee. El área aumentada que rodea la micro cánula permite que  un mayor volumen de irrigación llegue a la punta de la microcánula, resultando en la eliminación efectiva de la capa de barrillo. 

Tabla II. Análisis intra-grupo  para la remoción del barro dentinario en los tercios  coronal, y  apical

Nielsen y Craig Baumgartner⁷ también mostraron un rendimiento superior de Endovac en comparación con el riego jeringa en la eliminación de los restos en el tercio apical del conducto radicular. Sin embargo, se evaluó la remoción de escombros sólo por microscopía de luz (x100), mientras que en el presente estudio SEM fue elegido en el aumento de x5000, que permitió un examen más elaborado de los detalles de la morfología de las superficies de los conductos preparados. SEM es probablemente la mejor herramienta para identificar los restos orgánicos e inorgánicos en las paredes del canal después de la preparación de endodoncia, lo que permite la visualización de los túbulos dentinarios con un mayor aumento y da una imagen detallada de la presencia de la capa de barrillo rodeando la dentina peritubular o los túbulos dentinarios ocluidos.

En el presente estudio, incluso con el uso de Endovac, la extirpación completa de la capa residual no era posible en el tercio apical del conducto radicular. Esto podría ser debido a la naturaleza de los túbulos dentinarios, que son irregulares y menor en número. Whittaker y Kneale²³ también sugirió un número relativamente menor túbulos dentinarios por unidad de área presentes en el tercio apical de la pared del conducto radicular. Sin embargo, Carrigan y cols.²⁴ fueron de la opinión de que es difícil evaluar el tercio apical del conducto radicular para la eliminación del barro dentinario, posiblemente debido al menor tamaño de los túbulos dentinarios, que a menudo estan esclerosados en comparación con los del tercio coronal y  medio.

CONCLUSIONES

Dentro de las limitaciones del presente estudio, hemos demostrado que el riego tanto Endovac y convencionales fueron igualmente eficaces en la eliminación de la capa de barrillo en los tercios coronal y medio del conducto radicular. Sin embargo, en el tercio apical del conducto radicular, Endovac mostró un rendimiento significativamente mejor en la eliminación de la capa de barrillo en comparación con el riego jeringa convencional. Sin embargo, ambos sistemas no fueron efectivos en la eliminación completa de la capa residual del tercio apical del conducto radicular.

REFERENCIAS

1.        Cobankara FK, Adanr N, Belli S. Evaluation of the influence of smear layer on the apical and coronal sealing ability of two sealers. J Endod 2004;30:406-9.

2.        Goldman M, White RR, Moser CR, Tenca JI. A comparison of three methods of cleaning and shaping the root canal in vitro. J Endod 1988;14:7-12.

3.        Goldman M, Goldman LB, Cavaleri R, Bogis J, Lin PS. The efficacy of several endodontic irrigating solutions: a scanning electron microscopic study: part 2. J Endod 1982;8:487-92.

4.        Mayer BE, Peters OA, Barbakow F. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 2002;35:582-9.

5.        Gulabivala K, Patel B, Evans G, et al. Effects of mechanical and chemical procedures on root canal surfaces. Endodont Top 2005;10:103-22.

6.        Moser JB, Heuer MA. Forces and efficacy in endodontic irrigation systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1982;53:425-8.

7.        Nielsen BA, Craig-Baumgartner J. Comparison of the Endovac system to needle irrigation of root canals. J Endod 2007; 33:611-5.

8.        Desai P, Himel V. Comparative safety of various intracanal Irrigation systems. J Endod 2009;35:545-9.

9.        Miller TA, Baumgartner JC. Comparison of the antimicrobial efficacy of irrigation using the endovac to endodontic needle delivery. J Endod 2010;36:509-11.

10.     Sadr-Lahijani MS, Raoof-Kateb HR, Heady R, Yazdani D. The effect of German chamomile (Marticaria recutita L.) extract and tea tree (Melaleuca alternifolia L.) oil used as irrigants on removal of smear layer: a scanning electron microscopy study. Int Endod J 2006;39:190-5.

11.     Chow TW. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod 1983;9:475-9.

12.     Siqueira JF Jr, Araujo MCP, Garcia PF, et al. Histological evaluation of the effectiveness of five instrumentation techniques for cleaning the apical third of root canals. J Endod 1977; 23:499-502.

13.     Tay FR, Gu LS, Schoeffel GJ, Wimmer C, Susin L, Zhang K, et al. Effect of vapor lock on root canal debridement by using a side-vented needle for positive pressure irrigant delivery. J Endod 2010;36:745-50.

14.     McGill S, Gulabivala K, Mordan N, Ng YL. The efficacy of dynamic irrigation using a commercially available system (Rinsendo) determined by removal of a collagen “biomolecular film” from an ex vivo model. Int Endod J 2008;41:602-8.

15.     Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR. Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. J Endod 2009;35:791-804.

16.     Mitchell RP, Yang SE, Baumgartner JC. Comparison of apical extrusion of NaOCl using the endovac or needle irrigation of root canals. J Endod 2010;36:338-41.

17.     Heilborn C, Reynolds K, Johnson JD, Cohenca N. Cleaning efficacy of an apical negative pressure irrigation system at different exposure times. Quintessence Int 2010;41:759-67.

18.     Parente JM, Loushine RJ, Susin L, Gu L, Looney SW, Weller RN, et al. Root canal debridement using manual dynamic agitation or the endovac for final irrigation in a closed system and an open system. Int Endod J 2010;43:1001-12.

19.     Bronnec F, Bouillageut S, Machtou P. Ex vivo assessment of irrigant penetration and renewal during the final irrigation regimen. Int Endod J 2010;43:663-72.

20.     Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod 2006;32:389-98.

21.     Usman N, Baumgartner JC, Marshall JG. Influence of instrument size on root canal debridement. J Endod 2004;30:110-12.

22.     Brunson M, Heilborn C, Johnson DJ, Cohenca N. Effect of apical preparation size and preparation taper on irrigant volume delivered by using negative pressure irrigation system. J Endod 2010;36:721-24.